Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
8 (30245) 4-21-72

674673, Забайкальский край, город Краснокаменск, ул. Больничная, д.5, корп. 7 

Почтовый адрес: 674673, Забайкальский край, Краснокаменский район, г. Краснокаменск, ОПС-3, а/я 684;


Официальный сайт государственного автономного учреждения здравоохранения 

"Краевая больница №4"

Заявление на прикрепление к клинике

Проверить свое прикрепление к ТФОМС Забайкальского края можно по адресу: http://www.tfoms.chita.ru/Polis.aspx

Образец заявления на прикрепление - загрузить

Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее - медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской  организации (далее - заявление), которое содержит следующие сведения:

1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;

2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;

3) информация о гражданине: 

·         фамилия, имя, отчество (при наличии);

·         пол;

·         дата рождения   и   место рождения;

·         гражданство;

·         данные документа, предъявляемого согласно пункту 5 настоящего Порядка;

·         место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызов­е медицинскогоработника);

·         место регистрации    и   дата регистрации;

·         контактная информация;

4) информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе):

·         фамилия, имя, отчество (при наличии); 

·         отношение к гражданину;

·         данные документа, предъявляемого согласно пункту 5 настоящего Порядка;

·         контактная информация;

5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;

7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.
При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

·         свидетельство о рождении;

·         документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

·         полис обязательного медицинского страхования ребенка;

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

·         паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;

·         полис обязательного медицинского страхования;

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993г. №4528-1 "О беженцах" №4528-1 от 09.02.1993г.:

·         удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

·         (Приказ Федеральной миграционной службы от 5 декабря 2007 года N 452 "Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации о беженцах").

·         полис обязательного медицинского страхования;

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

·         паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

·         вид на жительство;

·         полис обязательного медицинского страхования;

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

·         документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

·         вид на жительство;

·         полис обязательного медицинского страхования;

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

·         паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

·         полис обязательного медицинского страхования;

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

·         документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;  (Федеральный закон от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации").

·         полис обязательного медицинского страхования;

8) для представителя гражданина, в том числе законного:

·         документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;

9) в случае изменения места жительства - документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"


Яндекс.Метрика